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护理方案

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完整住院病例

    姓    名:周x     病室:15      床号:21       住院号:24661      

基本信息

姓    名:周xx                          出 生 地:xx省xx市   

性    别:男                                民    族:汉

年    龄:43岁                             职    业:无

婚    姻:已婚                              住    址:x市x区x店二组

联系电话:1357x                 电子邮件:无

入院时间:2015-09-11 01:00         记录时间:2015-09-11 8:00

病情叙述者:本人                         入院方式:步行

主诉: 反复上腹部疼痛半月再发4小时。

现病史:患者半月前无明显诱因出现上腹痛,为持续性隐痛,无畏寒发热,伴恶心呕吐(呕吐物为胃内容物),来我院诊治,诊断为急性胰腺炎,予以禁食、护胃、抗炎等治疗,症状有所缓解,恢复饮食后出院;今晚进食高脂高蛋白饮食后于4小时前出现上腹部疼痛,呈持续性,无恶心呕吐,无巩膜皮肤黄染,无畏寒发热,肛门排便排气可。遂来我院就诊,我院急诊以 “腹痛查因、胰腺炎”收入我科。患者起病以来,精神一般,未进食,大小便正常,体重无明显减轻。

既往史:既往肾结石病史二十余年,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史,5年前曾在我院行“阑尾切除”手术,无外伤史,无药物及食物过敏史 ,预防接种史不详。

系统回顾

1、呼吸系统:无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、无咯血,无胸痛、盗汗。

2、循环系统:无发绀,无心前区疼痛,无头痛、头昏、晕厥史。

3、消化系统:有腹部疼痛,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无便血、便秘,无黄疸,无体重下降。

4、泌尿系统:无尿频、尿急,无排尿困难、腰疼,无血尿、脓尿、蛋白尿,无尿失禁、尿潴留史。

5、血液系统:无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血,无淋巴结肿大、肝脾大,无发热、骨骼疼痛史。

6、代谢及内分泌系统:无多饮、多食、多尿,无多汗、怕热,无肌肉震颤,性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7、神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视物模糊,无抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8:关节及运动系统:关节无红肿热痛、畸形、肌肉萎缩、活动障碍,无外伤、骨折、脱臼史、四肢肌力肌张力均正常,双下肢对称且等长。

个人史:生于原籍,未到外处久居,无疫区居住史,无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史,无吸烟嗜好,无烟酒嗜好,无“血吸虫”等疫水接触史,无重大精神创伤史及性病冶游史。

婚育史:已婚,爱人及子女均体健。

家族史:家族中无特殊遗传病史可询。

体  格  检  查

T:36.5℃    P:60次/分    R:20次/分    BP:122/77mm/Hg

一般情况  发育正常,营养中等,神清合作,自主体位。

皮肤:全身皮肤巩膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,弹性减弱,无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿,毛发分布均匀,无疤痕、溃疡。

淋巴结  全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部   头颅:头颅五官形态正常,无压痛,无肿块。

眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,双眼睑无下垂、浮肿及内外翻,结膜无充血、出血及滤泡,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,双眼球各方向活动到位。

耳:听力正常,双耳外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。

鼻:无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。

口腔:无特殊气味,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓,舌苔薄白。咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无异常分泌物,腮腺无肿大。

颈部: 颈软,颈静脉无充盈,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部: 对称无畸形,肋间隙增宽,呈桶状。胸壁无压痛,无胸壁筋脉曲张,无硬结,无皮下捻发感。

肺 视诊:呼吸运动两侧相等,深浅适中,节律规整。

   触诊:呼吸运动正常,两侧正常,语颤两侧对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺呈清音,右肺尖宽4cm,左肺尖宽5cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两肺下界移动度约6cm.

听诊:双侧肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,语音传导无明显增强或减弱,未闻及胸膜摩擦音。

心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动于左第5肋间隙锁骨中线内0.5cm处。

触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界如下图所示:

左(cm)                            肋间                               右(cm)

2                                      II                                    2.5

3                                       III                                     4   

4                                       IV                                     5

                                         V                                    7     

左锁骨中线距前中线的距离为8cm,心脏向两侧不扩大。

听诊:心率60次/分,节律整齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

血管检查:桡动脉搏动两侧相等。无脉搏短绌,脉率60次/分,为见毛细血管搏动,无枪击音或Duroziez双重杂音。

腹部 视诊[c1] :腹平坦,未见腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。

 触诊:腹软,肝脾肋下未及,上腹剑突下深压痛,轻微反跳痛,叩击痛,右上腹压痛、轻微反跳痛,胆囊触及症阳性。

叩诊:肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音4次/分,无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器:无外痔、脱肛。外生殖器无畸形,发育正常。

脊柱四肢:无畸形,各关节无红肿,活动自如,手指无发绀,无杵状指,双下肢水肿,无杵状趾。

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常,凯尔尼格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征阴性。

辅助检查:CT检查示:胰腺炎,肝肾囊肿,实验室检查血淀粉酶789u/l。

摘要

患者,男,43岁,步行入院。反复腹部疼痛半月再发4小时入院。既往有肾结石病史,5年前在我院行阑尾切除手术。体格检查: T:  36.5℃   P: 60 次/分   R: 20  次/分   BP:  122/77mmHg,腹平,未见明显胃肠型及蠕动波,右下腹有阑尾切除手术瘢痕,长约5cm;上腹剑突下深压痛,轻微反跳痛,叩击痛,右上腹压痛、轻微反跳痛,胆囊触及症阳性,双肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,肠鸣音正常。辅助检查:CT检查示:胰腺炎,肝肾囊肿,实验室检查血淀粉酶789u/l。                     

                         

                 初步诊断:1.急性胰腺炎

                                              2.双胸腔反应性积液

                                              3.肝肾小囊性

                                              4.肾结石
                      医师签名:

 [c1]阑尾手术疤痕?
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