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剖宫产术前术后患者护理方案

2015-07-29 作者:许献文

剖宫产术前术后患者护理方案

前言
剖宫产是妊娠28周或28周以上因特殊原因无法从阴道正常分娩,经手术切开子宫取出胎儿及其附属物的外科手术,是解决阴道难产、某些孕期并发症和合并症的一种有效快速、相对安全的常用手术,剖宫产是避免因阴道生产可能对婴儿或母亲性命及健康造成损害。但近来有部份剖宫产被用作替代本来的自然分娩。世界卫生组织建议,剖宫产率不应超过15%,以5-10%为佳。现将1 例剖宫产患者术前术后的护理体会报告如下。

1 病例资料
姓名:孔某                   出生地:XX省XX市XX市
性别:女                      民族:汉族
年龄:32 岁                  职业:无业人员
婚姻:已婚                   住址:XX省XX市XX镇XX村
入院时间:2014-12-11 13:00   记录时间:2014-12-11 13:10
病情陈述者:患者本人         入院方式:平车入院
1.1一般情况 
患者孔某,女,32岁,已婚。 于2014年12月11日13时以先兆临产入院。
1.2健康史
主诉:停经38W,阴道流水1小时。要求手术。
现病史: 孕妇平素月经规律3-4/28天,末次月经2014年03月18日,预产期为2014年12月25日。患者妊娠反应时间停经40余天,胎动时间停经4余月。孕期经过及目前状况:平时月经规律,孕40天出现妊娠反应,较轻,孕4余月感胎动至今,孕8余月出现双下肢轻度水肿,孕期顺利,定期产检,无头痛、头晕、眼花、无胸闷、心慌、饮食、睡眠可、大小便正常。要求手术,入我院治疗。
既往史:有剖宫产史。 体健,否认“乙肝”、“结核”“疟疾”等传染病史及接触史,否认“高血压”、“心脏病”史,否认“糖尿病”“脑血管疾病”、“精神疾病”史,否认外伤、其他手术及输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于XX省XX市,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史 。
月经史:月经初潮13岁,3-4天,28天。末次月经为2014年03月18日。平素月经量中等,色暗红,无痛经,平时白带正常,无异味。
婚姻生育史:25岁非近亲结婚,G2P1,2010年剖宫产下一女婴,现配偶及小孩均体健 。
家族史:父母健在,兄弟姐妹体健,否认家族性遗传病史。 
1.3  身体状况:
 体格检查:T36.5℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
一般情况良好,神清合作,自主体位,全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及皮下出血。周身浅表淋巴结未扪及,头颅五官发育无畸形,活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,咽部无充血,双扁桃腺无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度一致。两侧语颤均等,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,心前区无隆起, 未见异常搏动。各瓣膜区未扪及震颤,心界正常。心率84次/分,律齐无杂音,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门外生殖器正常。脊柱四肢无畸形。双下肢轻度水肿。布氏征,巴氏征均为阴性。
专科检查:宫高33cm,腹围100cm,胎儿估重3500g,胎心音140次/分,律齐,胎方位LOA。先露头,半入盆,腹部可扪及不规则宫缩:10"/10'—15',骨盆外测量 23-26-20-9.5cm 、
阴道检查:宫颈管已消80%,质软,宫口未开,胎膜已破,S=-3 ,阴道口可见羊水流出。
1.4  辅助检查:  (2014年6月22-24日本院)血型B型Rh阳性:RPR、TPPA、HIV、HCV、乙肝两对半均为阴性。(2014年12月11日本院)血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、随机血糖、心电图均正常;RPR、TPPA均阴性。 B超:宫内单活胎,胎头位于上腹部,双顶径87mm,胎心音 140次/分,羊水指数83mm,胎盘位于子宫右侧壁,胎儿估重3500g。
1.5  入院诊断:  ①疤痕子宫。 ②G2P1宫内孕38W,单活胎。 ③脐带绕颈1周。
1.6  治疗措施:
 诊疗方案:①产科护理常规。②完善相关检查。③检测胎儿宫内情况,补液等对症治疗。④告知病情。
      诊疗过程:产妇平车入院后,立即送入产前高危病室进行治疗,输氧,完善各项辅助检查,实施药物治疗,抗生素预防感染,进行胎儿监护。患者要求手术治疗。
    1.7  治疗效果:
  ①孕妇无感染发生;②孕妇得到家属支持;③情绪稳定;


2 护理诊断:
2.1 疼痛 与术后切口疼痛有关
2.2 营养失调 与禁食有关
2.3 知识缺乏 缺乏术后护理的知识
2.4 有感染的危险 与手术和留置导尿管有关

3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 测量生命体征   测量产妇生命体征的各项指标,符合各项辅助检查结果,如有异常及时报告医生;
3.1.2 药物过敏试验:  做好普鲁卡因、青霉素等术后抗生素药物过敏试验;
3.1.3 备血:  对高危孕妇实施手术前给病人采血,确定血型和交叉配血准备,核实交叉配血情况,协助医生联系好血源,以备手术中需要输血时配血用。
3.1.4 术前备皮:  做好腹部、外阴清洁,脐窝较深者提前进行清洁。范围上至剑突下,下至大腿前内侧上1/3及外阴部,两侧至腋中线,阴毛及汗毛应剃干净,并用湿毛巾擦洗,注意操作时勿损伤皮肤。
3.1.5 留置导尿管:  该操作是产科常见的护理技术。护理人员应严格无菌操作,以防感染致泌尿系统炎症。导尿管插入的长度适宜,晚期妊娠孕妇由于子宫增大使膀胱向腹腔方向推移,同时孕妇常因体内激素的作用及增大子宫压迫下腔静脉,使盆底组织疏松、充血、水肿、尿道相对延长,对这种情况,尿管应插入深度达8~10cm,否则常使导尿效果不佳,甚至失败。
3.1.6 心理护理:  手术作为一种应激源,常导致手术病人产生较剧烈的生理、心理反应,如果反应过于强烈,不仅对神经、内分泌及循环系统产生不良影响,而且会干扰手术的顺利实施。针对手术病人的心理特点,应进行相对应的心理护理。首先,术前做好产妇的思想工作,嘱患者注意多休息,术前一晚要保证充足的睡眠,安慰并鼓励产妇,消除恐惧紧张情绪,并说明手术的目的、意义及注意事项,使其积极配合,确保手术顺利进行。
3.1.7 术前指导:  指导产妇术后在病床上翻身、饮水、用餐、双手保护切口咳嗽、吐痰的技巧;手术前8个小时禁止进食进水以防止在手术中发生不测。产妇去手术室前听1次胎心并做好记录。手术准备完毕如不立即去手术室,请侧卧等待。将发卡、活动假牙、隐形眼镜、首饰等取下,交家属妥善保管。孕妇分娩后要转至产后病房或病室,家属需提前将个人物品整理好,以备转床,贵重物品随身携带。孕妇送入手术室时,家属需陪同,并在手术室外等候区等候。[1]


3.2 术后护理:
3.2.1 一般护理:  将手术病人安置适宜房间,同时向护送人员了解手术中情况及目前状况,测血压、脉搏、呼吸;检查输液管、腹部切口、阴道流血及尿管的通畅情况,并做好相应记录。按腹部手术术后护理常规进行,取平卧位,术后24h改换半卧位,以利恶露排出。麻醉消失后,上下肢肌肉可做些收放动作。术后6h就可起床活动,鼓励产妇早下床活动,根据病情的轻重和产妇的耐受程度,逐渐增加活动范围及活动量,讲明下床活动的意义,每次活动不能过累,以产妇满意舒适为宜。鼓励产妇作深呼吸,勤翻身,以防止肠粘连等并发症。早期的下床活动对促进全身功能恢复,利于伤口愈合,促进肠蠕动、防止腹胀、肠粘连等,并预防肺部并发症发生。[2]同时应鼓励产妇咳嗽排痰,有利于肺的扩张和分泌物排出。教会产妇分散注意力的方法,深呼吸、咳嗽、恶心、呕吐时,应压住伤口两侧并深呼吸,要防止缝线断裂。按医嘱给予止痛药物。休息时最好采取侧卧微屈体位,以减少腹壁张力。伤口要勤换药,保持伤口和周围清洁干爽。随时保持疤痕处清洁,及时擦去汗液,不要用热水烫洗。保护好手术后刀口的刀痂,过早揭痂会把尚停留在修复阶段的表皮细胞带走,甚至撕脱真皮组织,刺激伤口出现刺痒。可在医生指导下,涂抹一些外用药,如肤轻松、去炎松、地塞米松等。外阴护理:每日2次外阴擦洗,避免引起阴道或泌尿道的上行感染。每日观察切口有无渗血、血肿、红肿、硬结等。切口敷料保持干洁,及早下床活动。拆线后,要避免剧烈运动、身体过度伸展或侧屈。一般术后第三天切口换药一次,术后5-7天拆线,美容缝合不需拆线5-7天即可出院。

3.2.2 术后观察   术后及时测量体温、脉搏、呼吸、血压并观察产妇的精神、意识等情况,血压每15~30min测量1次,至病情稳定后改为1~2h测1次,并准备记录。体温、脉搏、呼吸每4h测量1次并记录,由于手术创伤的反应,术后产妇的体温可略升高,一般不超过38℃称术后吸收热,属正常范围,手术后1~ 2天逐渐恢复正常,不需特殊处理,如术后体温持续升高不退或手术后3天出现发热,应引起重视,寻找发病原因,观察伤口有无感染或合并其他并发症,必要时给予抗生素控制感染。术后注意观察子宫收缩及阴道流血情况,有无宫缩乏力导致阴道严重流血,正确估计出血量,必要时给予催产素以维持子宫良好的收缩状态。如剖腹产时,子宫出血较多,应注意阴道出血量,如发现超过月经量,及时通知医生。一般于手术后第二天补液结束即可拔除留置导尿管,拔除后3~4小时应及时排尿。卧床解不出,应起床去厕所,再不行,应告诉医生,直至能畅通排尿为止[3]
3.2.3 饮食护理   临床上仍主张术后禁食6h,6h以后根据情况可进流质饮食如米汤、稀饭等,术后第二天可吃粥、鲫鱼汤等半流质食物可有利于肠蠕动及早恢复,避免引起肠麻痹肠粘连,注意忌食甜食等产气食物,防止肠胀气。等胃肠功能恢复,肛门通气后可给半流质饮食或恢复正常饮食[4]。适当改善饮食,多吃水果、鸡蛋、瘦肉、肉皮等富含维生素C、维生素E,以及富含氨基酸的食物。切忌吃辣椒、葱、蒜等刺激性食物。
3.2.4 心理护理   术后病人可出现腹部伤口疼痛,并因各种引流管的安置可使病人出现紧张焦虑、不安等心理障碍,应多给予关心,视产妇为亲人,态度和蔼,耐心细致的进行各种治疗护理操作,减轻紧张心理,在产妇身体状况允许的情况下,将新生婴儿抱至怀中吸吮,可提高产妇对疼痛的耐受性,也能使产妇减轻紧张心理并得到精神安慰。
3.2.5 术后指导:  教会产妇做产后保健操,产后第二日做能增强腹肌张力的抬腿等动作,及时指导婴儿护理和母乳喂养。宣传母乳喂养的好处,坚持纯母乳喂养6个月以上。母乳是婴儿的最佳食品,利于母亲健康,减少产后阴道流血。产后哺乳可刺激子宫收缩,促使母亲早日恢复;哺乳期推迟月经复潮,不易怀孕,有利于计划生育;哺乳母亲可减少乳腺癌、卵巢癌等的发病率。

4 出院指导
4.1 病情观察:  体温如超过37.5℃,则不宜强行出院。回家一周内,最好每天下午测体温一次,以便及早发现低热,及时处理。晚期产后出血:回家后如恶露明显增多,如月经样,应及时就医,特别是家住农村交通不便者更宜早些。最好直接到原来生孩子的医院诊治。伤口部位的子宫内膜异位症时有所见,表现为经期伤口处持续胀痛,且一月比一月严重,后期可出现硬块。一旦出现此类症状,应及早去医院就诊[4]。
4.2 生活指导:  加强营养,坚持纯母乳喂养4~6个月,注意观察恶露的性质,产后6~8周进行产后常规检查,产褥期内禁止性生活,产后6周应采取避孕措施。鼓励产妇保持良好的心境,合理的营养、休息、睡眠和活动,注意个人卫生和外阴清洁。给予高营养、高蛋白,充足热量及水分的饮食,多吃汤类食物,如鱼汤,骨头汤,猪蹄汤及鸡汤等并适当补充维生素和铁剂。
4.3 计划生育指导:  及时采取避孕措施:保持外阴清洁,术后禁性生活6周。一般于产后42天到医院复查,经复查后确定是否适于性生活,恶露完全干净后开始。初期宜用避孕套,产后3个月应去原手术医院放环。因为如果一旦受孕做人工流产,特别危险。须再生育者,术后至少避孕2年。

5 护理体会
    5.1 通过对剖宫产患者术前术后的护理,满足了患者的需求,使患者感到被关心及重视,从而使护患距离逐步缩小,减少了意外事件的发生,避免了护患纠纷,患者满意度进一步提高。剖宫产术是解决难产,处理高危妊娠的重要措施。随着麻醉及剖宫产技术的不断改进,剖宫产手术安全性逐渐提高,以及保护母婴安全的社会需求不断上升,要求剖宫产手术的孕妇越来越多,剖宫产术后患者的观察对护理要求也越来越高。术后镇痛的广泛使用以及各种先进仪器的临床应用,仍有不安全的因素,应严格掌握剖宫产指征,适时地进行剖宫产,提高手术的安全性,降低剖宫产给产妇带来的并发症和后遗症,要确保母婴安全、健康。
5.2 剖腹产是产科最常见的手术之一,有的产妇因为产程进程缓慢、骨盆狭窄阻碍产道、有剖腹产史、产前出血、前置胎盘或胎盘早期剥离、妊高症或心脏病、生殖道有感染等危险因素选择剖宫产。有的是因为胎位不正、胎儿过大、头盆不称、胎儿宫内窘迫、多胞胎怀孕等因素。除母胎因素以外还有社会因素,主要是剧烈性疼痛,不能耐受宫缩,而不愿意试产。还有因为物质生活水平的提高使巨大儿的发生率增加。通过对实习期间参加了多次术前术后的护理过程,我学会了术前术后对病人的护理,从中也学到许多东西,如对病人的细心呵护与关心,待人处事及处理各种突发情况上的转变,且对人对物都有了新的认识。明白了要会在实践中吸取经验和教训,学会了在实践中发现自己的不足,然后再改善自己的不足。

6 致谢:
本文是在李XX老师的虚心指导下完成,李老师渊博的专业知识,严谨的治学态度,精益求精的工作作风,严于律己,宽以待人的崇高风范,朴实无华,平易近人的人格魅力对我影响深远。不仅使我树立了远大的学术目标,掌握了基本的研究方法,还使我明白了许多待人待物,为人处事的道理,在此衷心感谢敬爱的老师。当然本论文的顺利完成,也离不开各位老师们的指导,同学们的帮助,感谢他们在这三年中给过我许多宝贵的意见和建议。在此,深深的向各位老师们、同学们、同事们、亲人们、以及帮助过我的人们致以崇高的敬意和衷心的感谢!

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