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胎盘植入患者护理方案

2015-06-24 作者:许献文

胎盘植入患者护理方案

前言 胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层, 使分娩后胎盘剥离不全,影响子宫收缩和缩复。国内报道,该病有逐年增加趋势。胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症,可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、子宫切除、继发感染,甚至死亡等严重后果。胎盘植入无论妊娠或产时、产后均不易确诊,一旦发病致严重产后出血,如不及时、果断处理,会危及产妇生命。
1  病例资料
1.1  一般情况 孙XX,女性,25岁,XX区XX镇XX村人。应停经40+周,下腹痛半天于2015-01-07 00:30步行入院产科。
1.2  健康史
1.2.1现病史  患者末次月经2014年3月28日,EDC2015年1月5日,停经30+天后自测尿HCG阳性,有轻微早孕反应,孕3月消失,孕4月感胎动持续至今,定期产检未见明显异常,血糖、血压正常,无头痛、头晕、视物模糊、腹痛腹胀,无胸闷气促及心悸等不适。1小时无诱因出现下腹阵痛,间隔3-5分钟,伴阴道流液,量多湿外裤,黄色粘稠,有少许阴道见红,遂入院待产。急诊以“G1P0宫内妊娠40+3周 LOA单活胎临产”收入我科,孕期精神食睡尚可,大小便正常,体重随孕周增长。
1.2.2既往史  既往体健,否认慢性疾病史和传染史,无手术及重大外伤史,无输血史,否认药物过敏,预防接种史不详。
1.2.3个人史  出生于原籍,无久居外地史,否认血吸虫、疫水、毒物密切接触史,平素生活起居规律,无烟酒等不良嗜好。
1.2.4月经史  平素月经规律,14岁初潮,4-5天/30天,末次月经2014年3月28日,月经量中等,无血块。
1.2.5婚育史  已婚,G1P0,丈夫体健。
1.2.6家族史  家族中无遗传病及相关病史可询。
1.3  身体状况  入院体查:T36.6℃ P19次/分 BP132/85mmHg,身高159,体重74Kg,发育正常,营养中等,神志清楚,正常面容,检查合作,自主体位。全身皮肤、巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻翼无煽动。口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧语颤正常。肺部叩诊呈清音,双肺吸音清晰,未闻干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界不大,心率90次每分,率齐,心音可,无杂音。腹部隆起如孕月,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,反跳痛,肝脾肋下未2扪及,双肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门外生殖器发育正常无畸形,脊柱四肢活动自如。生理放射正常,病理反射未引出,双下肢不肿。
1.4  辅助检查  2015-01-04 乙肝两对半、术前四项、甲功三项均正常。血型:“AB”RH(+).
1.5  入院诊断  G1P0宫内妊娠40+周LOA单胎临产
1.6  治疗措施  用大号刮匙或剪刀清除粘连性植入胎盘组织,创面用可吸收线全层贯穿“8”字缝线止血,止血困难者用纱条填塞宫腔。术中用卡前列素氨丁三醇注射液注射宫体以促进子宫收缩,出血多者术中术后予输血红细胞及血浆治疗。
1.7  治疗效果  患者经治疗2周后,康复出院
2护理诊断
2.1.有感染的危险  与产伤、侵入性操作有关
2.2有出血的危险  与残留的胎盘坏大出血死脱落,使附着的血管裸露而致大出血、钳刮时造成损伤有关
2.3焦虑  与担心治疗效果有关
2.4知识缺乏  与缺乏疾病知识有关
3护理措施
3.1 生活护理  病情稳定患者可下床室内活动,基本生活能自理,注意保持病房内湿度适宜,环境清洁,注意做好卫生护理,每日会阴抹洗两次,协助患者勤更换护理垫, 注意恶露的颜色,量性状,发现异味等通知医生。
3.2饮食护理  产后注意营养的补充,指导产妇进食高热量、高蛋白、高铁、高维生素饮食,如各种肉类、禽类、鱼类以及蔬菜,水果 ,注意补充铁剂,可多吃红枣、花生、猪肝、菠菜等食物,纠正患者贫血,增强患者抵抗力。
3.3治疗护理  督促患者产后及时排尿,避免膀胱充盈影响子宫收缩,引发大出血。给予留置针,维持静脉通路通畅,保证在任何时候均能的有效的输入促宫缩药物。失血患者注意入厕下床护理,避免因失血,体位性低血压引起跌倒外伤。
3.4 用药护理
3.4.1 用药前准备  遵医嘱,配合医生检查血、尿常规,肝肾功能,血、尿HCG,常规体格检查。
3.4.2 观察药物副作用   MTX是叶酸拮抗剂,能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成,使滋养细胞分裂受阻,从而使植入的胎盘组织变性坏死脱落。MTX常见的毒副反应是对造血系统、肝、肾功能的损害以及胃肠道反应[3],往往表现为恶心、呕吐、腹泻、纳差、骨髓抑制、脱发、口腔炎等。该产妇出现轻微恶心、纳差。安慰病人不要惊慌,随着药物在体内代谢排出,症状会逐渐消失。予清淡易消化,富含高蛋白、高热量饮食为主, 保持口腔清洁,预防口腔炎,同时多饮水,碱化尿液。定期检查显示,该产妇未发生肝肾功能损害及白细胞下降。
3.4.3 观察血HCG变化  肌注MTX到血HCG开始下降需要一段时间,MTX肌注后,每隔3~5d 复查血HCG,若发现HCG成倍下降,说明用药是敏感有效的[4]。该产妇血HCG成倍下降,第1 周血HCG[5],但3d后哺乳不会对新生儿造成不良影响,从而减轻病人及家属的顾虑。出院时复查显示新生儿血象、肝功能无异常。

3.5预防感染护理  患者因为失血机体抵抗力下降,同时阴道反复流血,胎盘在宫内未娩出,患者存在感染的高危因素。要注意指导患者注意卫生,勤换护理垫。配合医生定期抽血查C-反应蛋白,发现有增高及时给予抗生素治疗。
3.6 MTX(Methotrexate 甲氨碟呤)治疗的护理  MTX治疗期间,注意指导患者多饮水,每日饮水量在3000mL以上,加快药物的排泄,减少药物对身体的伤害。胃肠反应严重者注意进食易消化食物,少量多餐。MTX治疗期间应停止哺乳,指导患者正确挤奶,保持乳汁的正常分泌,防止出现急性乳腺炎等并发症,停药后指导患者一个月后方可母乳喂养。
3.7心理护理  当产妇理解胎盘植入的原理及病情的严重性后,产妇一般会处于极度的焦虑与恐惧中,会担心治疗时间长,费用高,或保守治疗失败切除子宫或大出血危及生命等问题。护理人员应多理解患者,介绍成功治疗的案例,增强患者治疗的信心,指导各家属提供心理支持给予鼓励,告知产妇护理人员会坚守在患者左右,在需要时护理人员都会随时出现在患者面前给予最大的帮助。加强对患者的巡视,做到每30分钟观察,按压子宫一次,护理人员的细心观察和护理,可增加患者的安全感。
3.8健康宣教  告知产妇,术后禁止性生活1个月,避孕6个月,使子宫内膜能完成自然修复。1个月后复查,向病人强调复查的重要性。指导产妇观察阴道出血的色、量、气味等, 如出现阴道异常流血和异常分泌物应及时就诊。术后2月内避免重体力劳动和从事增加盆腔充血的活动,以预防正在愈合的腹部肌肉用力。注意外阴卫生,因细菌可通过阴道上行进入宫腔, 引起感染, 指导患者应用消毒卫生纸垫。

4  护理小结
4.1 胎盘植入是产科严重的并发症,人工流产、引产、剖宫产、前置胎盘等被认为是导致胎盘植入的高危因素,对于有高危因素的产妇可以产前筛查彩超,产前已确诊或可疑胎盘植入近年发病率呈上升趋势,一旦发生病情凶险,子宫切除是胎盘植入的主要治疗方法,但对于出血不多、要求保留生育功能的产妇,可采取保守治疗。
4.2 保守治疗过程中,产妇仍有随时发生大出血,危及生命的现象。这就要求护理人员对产妇病情观察细致到位,包括生命体征的监测、正确按摩子宫、阴道流血量的精确估计、促宫缩药物的按要求使用等。同时要做好与医生的沟通,将产妇的病情变化及时传达给主管医生,写好相关护理记录。
4.3同时通过对产妇细致的生活护理,饮食指导,有利于保证产妇身体的舒适,营养的补充,有助于贫血的纠正,产妇亦未出现感染等相关并发症。通过对产妇的心理护理,与产妇及家属建立良好的护患关系,使产妇在情绪平稳的状态下积极配合治疗,更能促进产妇的顺利康复。
   4.4 在带教老师的带领下我完整的参与了1例胎盘植入导致分娩大出血患者的护理,学习了带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力,严格遵守三查八对及无菌原则,及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题,训练临床护理能力。这也让我认识到作为一名护理人员真正的使命,呵护健康、挽救生命,对待所有的病人不论地位高低、职业贵贱,都一视同仁,给了无微不至的关心和照顾。

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