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肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案

2015-06-18 作者:许献文

肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案


前言
面色晦暗,脾大,移动性浊音阳性,贫血,腹腔积液是肝硬化患者常见的并发症,而肝硬化治愈是我国一个疾病难题,尤其在晚期,治愈的可能性就更小了。我于2014年12月在普外科实习的过程中就遇到了一例这样的患者,我在带教老师的指导下,较好的完成了对该患者的护理,学到了一些值得总结的知识和经验,现汇报如下。


1  病例资料
1.1  一般情况:
薄XX,男,37岁,已婚,XX邵阳人
 1.2  健康史:
1、患者青年男性,起病隐匿,病程17日。
2、其兄因患“肝癌”(具体不详)去世,有可疑病毒性肝炎密切接触史。无不洁注射史;病前半年内无输血及血制品应用史,病前3月内无不洁饮食史。
3、既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史、否认“高血压、心脏病”病史,无手术、外伤史,无吸烟史,应酬性饮酒,量少。
4.患者缘于2014年11月因尿痛、尿不尽于当地村医院,予中药汤剂(具体不详)治疗后,出现腹胀,纳差、恶心,呕吐胃内容物1次,无呕血及黑便,伴有双下肢浮肿,至当地医院检查,超声提示:肝硬化伴腹水(未见报告单),未行治疗,今为进一步诊疗来我院,门诊以“肝硬化”收入我科。
1.3  身体状况:
入院时体查体温:36.7度℃,脉搏:83次/分,呼吸:16次/分,血压:124/72mmHg,营养中等,自动体位,查体合作。贫血貌,神志清楚,精神欠佳,应答切题,定向力、记忆力、计算力正常。面色晦暗,全身皮肤无黄染,巩膜无黄染,睑结膜苍白,未见瘀点、瘀斑,肝掌阴性,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹软,无压痛、反跳痛,肝右肋下未及,剑突下未及,莫菲氏征阴性,脾左肋下3cm,肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝、脾、双肾区无叩痛,移动性浊音(+),肠鸣音5次/分,不亢进。双下肢轻度水肿。生理反射存在,病理征未引出。扑翼样震颤阴性。
1.4  辅助检查:
1.4.1.腹穿查腹水常规、生化、培养:分类淋巴细胞 0.85、细胞总数 1196x10^6/L、颜色浅黄、李瓦它试验阴性、分类间皮细胞 0.14、白细胞总数 196x10^6/L、分类中性粒细胞 0.01、透明度清、腹水未提示感染。
1.4.2.血常规:血红蛋白83.00g/L↓、中性粒细胞百分比0.731↑、血小板77.00×10^9/L↓、红细胞2.96×10^12/L↓、白细胞2.63×10^9/L↓。
1.4.3.血生化检查:前白蛋白94mg/L↓、亮氨酸氨基肽酶30U/L↓、白蛋白30g/L↓、铁2.7umol/L↓、胆碱酯酶3870U/L↓、低密度脂蛋白胆固醇1.61mmol/L↓、氯109.3mmol/L↑、高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L↓、总蛋白52g/L↓、钙1.96mmol/L↓、总胆固醇2.70mmol/L↓、载脂蛋白B0.41g/L↓、载脂蛋白A11.08g/L↓乳酸1.13mmol/L,血氨27.7umol/L,血沉 8mm/60min,血清铁蛋白13.05ng/ml↓、维生素B12407.5pg/ml、叶酸5.03ng/ml。
1.4.4.大小便常规:大便潜血弱阳性,尿常规正常
1.4.5.病毒性肝炎血清学、自身免疫抗体:自身免疫性肝病及自身抗体阴性,甲丙戊肝血清学未见异常,乙肝核心抗体、e抗原、表面抗原阳性、乙肝病毒核酸定量9.86X10^5IU/ml。
1.4.6.腹部MR:1.肝实质弥漫性损害,肝硬化,肝多发硬化结节(DN),脾大,副脾,腹水,食管、食管周围及胃底静脉曲张,胃冠状静脉及脾静脉曲张,脾-肾分流,动脉期肝左外叶强化结节影,建议密切随访除外肝硬化结节早期癌变。2.胆囊炎。胃镜提示:食管静脉曲张(中)伴贲门静脉曲张(Lm,F1,CB,RC++,E-,G-)门脉高压性胃病(轻)非萎缩性胃炎伴糜烂。建议治疗后复查;HP(-)。腹部MR见强化结节影,不排除肝癌,请介入科会诊,继续当前治疗,待腹水消退,指标改善后拟行肝动脉造影明显肝内强化结节性质。
1.5  入院诊断
肝硬化失代偿期合并腹水
1.6  治疗措施
1.6.1.按病毒性肝炎消毒隔离护理常规,二级护理,低脂软饭,记尿量。
1.6.2.治疗原则。支持治疗:注意营养平衡,易消化、富含维生素饮食。保肝、补充白蛋白、抑酸、利尿等对症治疗。
1.6.3.具体治疗方案:
   1)复方二氯醋酸二异丙胺、注射用还原型谷胱甘肽钠、多烯磷脂酰胆碱注射液、保肝、奥美拉唑钠抑酸、呋塞米、螺内酯利尿治疗;
   2)依据化验结果及病情变化及时调整治疗。
1.7  治疗效果
患者病情较前明显好转,神志清,精神可,皮肤巩膜无黄染,心肺未见异常,腹部平软,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。复查超声提示腹水消退。
2  主要的护理问题与护理措施(提出3—5个护理问题,再给出相应的护理措施)
护理措施
2.1 一般护理
2.1.1.病室环境:宜舒适安静,病人需卧床休息,轻者可轻度体力活动,但应避免过度劳累。臌胀重者常可致呼吸困难,行走不便,医务人员应给予热情关怀,在生活方面给予适当地照护、协助医`学教育网搜集整理。
2.1.2.定期测腹围、体重、血压,隔日测腹围,每周测体重,按医嘱测血压,每日准确记录24h水分出入量。
2.1.3.详细观察病情变化:注意腹围大小,尿血、衄血、便血、面色,神志等变化。如发现异常立即报告医生,加强治疗措施,慎防大吐血、便血及肝昏迷等严重证候发生,并随时做好抢救准备。如为传染性肝炎者要进行严密隔离,并做好生活用品、注射器及大小便的消毒处理。
2.1.4.加强口腔护理:有齿衄,肝臭者,可用地骨皮30g煎水或银花、甘草溶液嗽口,清洁口腔,减少并发症发生。
2.1.5.注意皮肤护理,保持床铺整洁、干燥,以防发生褥疮。
2.2 休息与体位
肝硬化腹水患者卧床休息,可增加水钠排泄及利尿作用 [1] ,还可增加肝脏血液回流量。大量腹水应严格卧床休息,如有心悸、呼吸困难,无法平卧,取半卧位,使膈肌下降利于呼吸,并通过给氧减轻不适。生活护理协助洗漱进食,擦浴。集中安排治疗、护理时间,创造安静、舒适环境,保证患者得到充分休息 [2] ,可下床活动,以不感到疲劳为易。卧床期间要注意翻身、拍背,活动四肢,以免发生褥疮及动、静脉肺栓塞
2.3 静脉套管留置针的护理:
肝硬化腹水患者晚期肢体肿胀、血容量减少,外围静脉塌陷,往往给静脉穿刺带来很大困难,很难达到“一针见血”[2]。为了减轻患者的痛苦,采用静 脉套管留置针起到保护血管,保持静脉管道的持续通畅,保证治疗的顺利实施,穿刺必须严格无菌操作,选择较粗的血管,避开关节,穿刺静脉上方衣服勿过紧,固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过6~10d。为防止套管堵塞,输液完毕,用肝素钠生理盐水(1∶100)封管。如再次开放输液的滴速较慢,用注射器回抽,抽出血栓,用肝素钠生理盐水(1∶100)静注,穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管。
2.4其他:
肝硬化失代偿期患者由于利尿效果不明显,腹腔内大量腹水,压迫肺脏和膈肌,引起胸闷,呼吸困难;压迫胃肠系统,造成食欲减退,消化不良;大量的腹水造成患者活动困难,生活不能自理,给患者造成极大痛苦,影响患者呼吸和食欲,可给予腹水浓缩回输术,以减轻呼吸困难症状和增加食欲。术前准备:冬季调高室内温度,以免受凉引起各种并发症。术前排尿或留置导尿管,测体重、腹围、血压、脉搏、体温,并做好记录,预先将管路与过滤器连接后安放于机器上,并用生理盐水预冲,生理盐水1000ml+肝素钠1支肝素液将管路与过滤器肝素化。以B超定位,进行穿刺,将腹水引入过滤器,清除水分及中小分子毒素,再将浓缩液回输到腹腔中,患者由于长期受病痛折磨,预后又差,精神压力大,加之对这种治疗方法缺乏认识,患者往往产生焦虑、恐惧、悲观心理,医务人员应向患者及家属说明腹水回输的目的、方法、过程,以及治疗的意义及安全可靠性,消除紧张恐惧心理,并能以积极、主动的心态促进治疗的顺利进行[3]。严格 无菌操作技术,在腹水引流、超滤和回输各个环节中,必须严格执行无菌操作规程,防止医源性感染和腹腔内感染的发生。一次虑出的腹水不易超过2000ml,避免因腹内压突然降低而引起内出血。术中密切观察病情变化,每30min监测生命体征,同时注意面色、四肢皮温、腹水量及颜色变化并做好记录,询问患者有无头晕、心悸、腹痛等不适,发现异常立即停止回输,配合医生做好相应处理。术后患者卧床休息,双侧腹部穿刺点用腹带加压包扎24h,既可防止腹水迅速再生,也可防止腹水外渗,增加腹腔压力。做好饮食指导,患者腹水消退后,胃肠蠕动增加,腹胀减轻,患者食欲好转,此时应告诫患者,不能暴饮暴食,不能进食油炸、生冷、辛辣、坚硬等刺激性食物,避免粗纤维食物,可给予高热量、高维生素、适量蛋白质、低盐易消化饮食及含钾高的新鲜蔬菜水果,少量多餐。
3  护理小结
3.1 患者休息与护理的体会
患者有大量腹水应严格卧床休息,所以我们在护理的时候就应该特别注意休息时的体位,保证了水钠排泄及利尿,增加了肝脏血液回流量。卧床期间注意了翻身、拍背,活动四肢,避免了发生褥疮及动、静脉肺栓塞的情况出现。通过我们的护理和医生的治疗,患者也出现了腹水消退的结果,皮肤的完整性也保持的很好。
3.2 对患者整体护理的体会
就目前医学来说,肝硬化晚期完全治愈的可能性不大,并且已基本达不到的逆转的可能,但这并不意味着我们就可以放弃。积极有效的针对性治疗、最大限度降低肝损伤程度、提高患者的生活质量、延长寿命等是可以达到的临床治疗目标。所以我们在护理该患者的时候,注意了患者的饮食,皮肤的完整性,用药的指导,心理健康,等各方面的护理,将患者的肝损害程度降到最低。我也在老师的指导下,顺利的完成了各项护理措施,给自己一个很大的提升。看到患者因为我们的努力,减轻了病痛的折磨,所有的付出都是值得的。

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