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脑出血伴高血压3级患者护理方案

2015-06-10 作者:许献文

脑出血伴高血压3级患者护理方案

脑出血是原发性非外伤性脑实质内出血,占全脑脑卒中的20%-30%,急性期死亡率为30%-40%,是病死率最高脑卒中类型。大多发生于50~70岁老年人,多有高血压病史。最常见病因是高血压伴发脑内小动脉硬化,起病突然,多于白天情绪激动、劳动、用力排便或脑力紧张活动时发病较急,数分钟至数小时内病情发展到高峰,发病后血压明显升高,主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等由于此病有较高的致残率和病死率,因此,及时有效的治疗和科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。2015年1月15日XX医科大学附属第一医院神经内科收治了1 例脑出血伴3级高血压患者,经过治疗及精心护理,患者病情得到了有效控制,治疗后未出现并发症,病情好转出院,现将护理体会报告如下。
1  病例简介
1.1  一般情况   患者姚XX,男性,44岁,自由职业,已婚,2014年8月10日15:00Am由120接诊入院并入住神经内科重症病房。
1.2  主诉 发现神志不清3小时、伴左侧肢体活动障碍。左侧肢体活动障碍,吐字不清2小时
1.3  简要病史
1.3.1 现病史
患者于2小时前无明显诱因出现吐字不清,伴左侧侧肢活动障碍,昏迷及大小便失禁,无恶心,呕吐,无呼吸困难,无抽搐。120送入我院急诊,查头部CT示右侧丘脑脑出血并破入脑室(量约15ml),急诊拟脑出血收入神经内科重症病房。本次起病以来,精神差、未进食。大小便无失禁。体重无明显变化。
1.3.2  既往史  患者有“高血压”、“糖尿病”病史 ,长期口服“尼群地平”控制血压。予“诺和锐”控制血糖,否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无外伤史,无输血史,无药物、食物过敏史,预防接种史不详。
1.3.3  个人史  患者无不良嗜好。
1.3.4  身体评估: T:38.0℃   P:92次/分   R:22次/分    BP:168/114mmHg
意识:嗜睡,双侧瞳孔圆形,直径约1.5mm,对光反射灵敏
1.4专科检查:神志嗜睡,头颅未见畸形,双侧瞳孔圆形,直径约1.5mm,对光反射灵敏,鼻腔及外耳道未见异常分泌物,左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,颈软,左侧肢体肌力2级,肌张力低。右侧肢体肌张力正常,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性。
1.5  辅助检查  头部CT检查示:右侧丘脑出血
1.6  入院诊断  脑出血伴3级高血压
1.7  治疗方案  ①保持呼吸道通畅;②控制血压;③降低颅内压;④维持水、电解质、酸碱平衡;⑤营养支持等对症治疗。
1.8  转归  11月10日患者情况基本稳定,无头痛头晕,恶心呕吐,病情好转出院,共住院93天。
2  护理措施
2.1 一般护理
2.1 .1  病室环境  病室保持安静,避免声、光刺激,限制亲友探视,以保证充分休息。
2.1 .2  休息与体位  绝对卧床休息2-4周,床头抬高15-30度以利于静脉回流,减轻脑水肿。患者头偏向一侧,以利于唾液和呼吸道分泌物排出。
2. 1 .3  生活护理 患者属于昏迷状态按常规进行口腔护理,每天2~3次,遵医嘱胃管鼻饲,进食前检查胃管是否在胃内,少量多餐,每次不超过200 ml流质饮食,2h一次,温度在38℃ ,同时严格限制钠盐摄人,以低盐、低胆固醇饮食为主,每日摄入食盐以4~5 g为宜,摄入胆固醇应<300 g。 每天床上擦浴1~2次,每2小时协助家属更换体位1次,保持床单整洁、干燥,使用气垫床以预防压疮。一切护理操作动作应轻,避免加重出血。
2.2  病情观察
2.2 .1 严密观察病情变化 予心电监护监测生命体征,每30分钟记录心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度,观察并记录神志、瞳孔等的变化,经常呼唤患者和做压眶反应,观察瞳孔的大小、形态、对光反应。瞳孔散大、缩小、不等大,对光反应迟钝或无反应时,均提示病情有变化,如一侧瞳孔散大,意识障碍加重,说明仍有脑出血或脑疝的可能,应立即报告医生。患者意识由昏迷到朦胧、嗜睡状态,说明病情好转;单纯躁动有时为尿潴溜所致,导尿后即可安静。
2.2 .2  观察记录24 h出入量  患者年龄大、肾功能差,需认真准确记录24 h尿量,特别注意每小时尿量变化,若发现出入量不平衡或尿量<25 ml/h,应及时报告医生,以便采取相应治疗措施,防止脱水、电解质紊乱或补液过多引起的肾功能不全加重病情。
2.3  对症护理
2.3.1 保持呼吸道通畅  ①及时清除口腔及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。平卧位头偏向一侧,开放气道,取下活动义齿,防止舌根后坠,根据肺部有痰鸣音,予患者进行负压吸痰。吸痰后听诊肺部,评价吸痰效果,观察痰液的性状、颜色和量。②确保有效供氧。
2 .3.2  保持大小便通畅 患者处于昏迷状态,长期卧床胃肠道功能减弱,出现有便秘、尿失禁现象,易引起患者烦躁不安,甚至诱发再度出血,遵医嘱给予相应的护理,大便不通时给予开塞露予进行通便,保持大便通畅,尿失禁的处理,严格在无菌操作下导尿并留置尿管,同时观察并记录尿液色、质、量,加强尿管的护理,防止导尿管脱落反复插管致尿路感染。
2.3.3  保持肢体功能位置  帮助和指导患者家属对患者进行肢体被动运动,预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。将患者的手腕和足踝应置于关节功能位置,各关节受压部位托以棉垫,定时给予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩;当为患者翻向健侧时,应垫以枕头支持患肢,以防关节强直。
2 .4  控制血压 定期监测血压,维持血压在140~160/90~100 mmHg,遵医嘱给予脱剂、及长期口服降压药。不宜过度降血压。
2. 5  降低颅内压  遵医嘱Q12h给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注,防止脑疝的发生,病情平稳后用10%甘油果糖静脉滴注。用药过程中观察尿量,监测水、电解质及酸碱平衡。
2.6  用药护理  建立良好的静脉通道,遵医嘱准确用药,主要是甘露醇的护理。甘露醇遇冷易结晶,用药前应仔细检查,选择较大粗大的静脉给药,以保证甘露醇快速静脉滴注(一般20%甘露醇250ml在30分钟输完)长期大剂量应用可引起肾功能损害、心力衰竭,根据患者的病情来决定给药的时间和剂量,加强观察用药后有无肾功能损害、心力衰竭的表现。用药期间监测和维持水、电解质平衡;同时观察尿液颜色、尿量、记录24h出入量,用药后4h尿量少于200ml则应慎用或停用。遵医嘱合理应用降压药及降糖药,并密切监测血压血糖等。
2.7  并发症的防治与护理
2.7.1  脑疝的防治与护理  因脑疝为脑出血患者常见的死亡原因。严密观察患者又无出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、进行性血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大等圆表现时,,立即报告医生,安置患者绝对卧床休息,抬高床头15-30度,保持病房安静;及时清除口腔内的呕吐物、呼吸道分泌物,维持呼吸道通畅,遵医嘱双侧鼻导管予吸氧2L/h;迅速建立静脉通道,遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml;避免引起颅内压增高的各种因素;严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化[1]。
2.7.2  消化道出血的防治         消化道出血是脑出血常见并发症之一,主要由于边缘系统、脑干、丘脑下部损伤所致,约25%左右的病人发生胃肠道应激性溃疡,一般发生于脑出血后5~7天甚至更长时间,出现呕吐咖啡色液体或便血症状。护士应密切观察有无消化道出血先兆,密切观察病情及生命体征、意识、瞳孔、尿量和血压的变化,对意识障碍的患者应给予留置胃管,维持有效的胃肠减压,观察有无呛咳、呃逆及呕吐物的颜色[3]、排便次数、性质、量,有无黑便排出,出血伴剧烈呕吐者应禁食,少量出血无呕吐者可进温凉、清淡的流质[2]。
2.7.3   坠积性肺炎的防治  首先要保持呼吸道通畅,定时吸痰,定时翻身拍背,用蒸馏水100 ml、庆大霉素16万U、糜蛋白酶4000 U、沐舒坦15 mg雾化吸入,2次/d。
2.7.4  预防压疮的发生 定时翻身,用温水擦浴2次/d,保持皮肤清洁,按压骨隆突处,必要时垫海绵块,同时,做肢体的被动功能锻炼,防止静脉血栓形成。
2.7.5  预防泌尿系感染  妥善固定尿管,保持尿管的通畅。尿道口护理2次/d,定时开放尿管,每日更换集尿袋,每周在无菌技术操作下更换导尿管1次,集尿袋及引流管的位置低于耻骨联合,以防尿液返流引起泌尿系统感染,遵医嘱定时监测尿液。
3  健康教育
3.1.1  恢复期护理   此期通常在病后3~4周,此时主要的目标是促进分离运动出现,加强瘫痪肢体的主动活动,并与日常生活活动相结合,从抗痉挛训练开始,逐步过渡到坐位及坐位平衡活动训练、下肢功能训练、床边站立训练直至行走训练。指导患者开始可作按摩及被动运动,每日3次,每次15 min,以后逐渐增加活动量。外出时要有人陪伴,鼓励患者散步、打太极拳等适当锻炼。康复应尽早进行,循序渐进,重视患者的积极参与,强调全面康复及康复的持续性[3]。
3.1.2 出院指导  指导患者出院后按时按量服药,保持良好的情绪,避免情绪激动、便秘、慢性咳嗽。合理的搭配饮食,适当减少饮食的盐含量,养成清淡饮食的好习惯,坚持锻炼身体,劳逸结合,教会患者测量血压的方法,每日定时监测血压,发现异常和波动及时就诊;告知患者及家属脑出血的先兆症状,一旦出现头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时立即就诊。
4 护理体会
4.1.1 护理重点  脑出血伴高血压的护理工作是细致而繁重的,关系到患者的生存质量。护理人员要具有高度的责任感和精湛的专科护理技术,积极有效的护理可以使患者安全渡过并发症的危险期,同时对提高治疗效果、促进机体功能恢复和减少病残发生具有重要意义。高血压病患者科学的饮食结构、轻松愉悦的情绪,长期合理地口服降压药,定期监测血压等,能大大降低脑出血发生的几率。脑出血高血压是常见病、多发病,其预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。轻型病例治疗后可明显好转,甚至恢复工作;中致大量的脑出血致残率和致死率高,发病后一个月内死亡率为30%~35%。全面、精心的护理能有效地减少并发症和死亡率,及时有效的护理可直接影响患者恢复的程度及患者的生活质量。只有全面掌握了疾病的特点,灵活运用临床护理经验,落实各项护理措施,才能有效地降低死亡率,提高治愈率,缩短疗程,减少、减轻脑出血的后遗症,真正体现出“三分治疗,七分护理”的价值,最大限度地恢复患者生活自理和劳动能力,提高患者的生活质量[4]。
4.1.2 医护配合 在整个医疗救治过程中,医学是最能充分体现人类互助精神的领域,而医生与护士的精诚合作,建立良好的医护关系既是医护人员医德修养和医德实践的具体体现,也是完成医疗过程,解除病人疾患,促进病人康复的重要保证,医生、护士密切配合,才能保证医疗安全和医疗质量。所以医生与护士之间的配合非常重要,为了做好医护关系我们也应该从自我做起,首先要增强理论知识,提高技术水平,不要把负面的情绪带到工作中来,互相尊重互相理解体谅能给临床护理带来很多的方便。各自扮演好自己的角色,提高医疗护理质量。同时,在整个护理过程中我也看到了老师们熟练的操作技术,体验了他们高度的责任心,不仅从他们身上学到了很多专业知识,也从他们身上学到了很多优良的品质,他们良好的服务态度和工作作风,他们全心全意、任劳任怨的敬业精神,给了我很大的启发,即将成为一名救死扶伤、白衣天使的我们,感到很荣幸,我会以最严谨的态度去对待护理这个行业,不断提高自己的专业知识和实践能力。

【参考文献】
[1]石XX醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响[J];中华医学杂志;2000,11.
[2]周XX,急性脑出血并发上消化道出血的临床分析[J];浙江中医药大学学报;2008,04.
[3]张XX,王XX.脑卒中偏瘫患者早期康复护理[J];包头医学院学报;2010.01.
[4]史XX,高血压脑出血病人护理体会[J];中国实用神经疾病杂志;2011,18.

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