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急性肠梗阻患者护理方案

2015-03-29 作者:dabiao

急性肠梗阻患者护理方案

吴荣桢

肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症,可因多种因素引起。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,以致治愈。常见的有胆石性肠梗阻、肠石性肠梗阻、粘连性肠梗阻、小儿蛔虫性肠梗阻、小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻、小儿动力性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻、小肠梗阻、大肠梗阻、急性肠梗阻、神经性肠梗阻、妊娠合并肠梗阻、假性肠梗阻等。现将1 例急性肠梗阻患者的护理体会报告如下。
1  病例资料
1.1  一般情况
患者钱某,男性,46岁,农民,已婚。于2014年8月30日10:30Am经门诊收住肛肠外科,由家人陪同入院。
1.2  健康史
主诉:腹痛腹胀伴停止排气排便2天
现病史:患者于2天前无明显诱因自感下腹部疼痛,呈持续性痛,以脐周及右下腹为甚,程度剧烈,不能缓解,无放射性痛,与体位及进食无关,伴腹痛,无恶心、呕吐,肛门停止排气排便,至我院行CT检查,考虑“急性肠梗阻”收入我科。
自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,小便正常,肛门停止排气排便。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病,精神病史,否认外伤、手术、输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生于湖南,久居本地,否认血吸虫疫水接触史,无吸烟饮酒史,否认毒物接触史。
婚姻史:适龄结婚,子女体健。
家族史:父母健在,兄弟姐妹健在,否认家族遗传病史。
病史出患者本人叙述,认为可靠。
1.3  身体状况
T  37.6℃,P 次118 /分,R 22次/分,BP 175/115 mmHg。
患者发育正常,营养良好,急性面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,问答切题,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无突出,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形、外耳道无益脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼煽动,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中、无震颤,咽无充血,双扁桃腺无肿大。无脓性分泌物。颈对称,颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,未触及细震颤,心界无扩大,心率118次/分,律齐。心音无增强或减弱,各瓣膜区听诊无病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,未胃肠型及蠕动波,全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张,以脐周为甚,腹部未触及包块,肝、脾肋下未触及,莫非氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(指),双下肢无浮肿,双下肢无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,巴氏征、布氏征及克氏征均阴性。肛门、外生殖器未见异常。
1.4  辅助检查
化验
血常规:RBC 5.81×1012 /L,WBC 14.34×109/L,N92.1%,
HBG170g/L,PLT 219×109/L
影像检查
心电图及胸片正常。腹部立位片:肠梗阻(不完全性?小肠低位?)
全腹CT:小肠梗阻(梗阻段疑似回肠末端)脂肪肝
1.5  入院诊断
  1.急性肠梗阻:急性阑尾炎?肿瘤?炎症?
  2.高血压2级(高危组)
  3.腰椎间盘突出
  4.右输尿管结石
1.6  治疗措施
诊疗计划:1.普外科护理常规,重症监护,禁食禁饮,胃肠减压,吸氧,血氧饱和度监测。
2.完善三大常规,肝肾功能,电解质,血糖血脂,凝血全套,血型,输血前检查,ECG,CPA等检查。
3.急诊手术
诊疗措施:患者病情稳定、术后生命体征平稳,继续予以禁食,记录出入水量,维持水电解质平衡,抗炎、抗感染补液,抑酸护胃,制酶等对症支持治疗。予以尼群地平舌下含服控制血压。伤口定期换药,密切观察患者生命体征、腹部体征、引流管情况,及时对症处理。嘱患者适当下床活动促进胃肠功能恢复,防止肠粘连,促进伤口愈合。
1.7  治疗效果
患者症状得到控制,病情有所好转,于2014年9月16日16:00Pm自行出院,共住院17天。
1.8   护理问题
 1.疼痛   与肠内容物不能正常运行、手术创伤等因素有关。
 2.体液不足   与大量呕吐、肠腔或体腔积液、禁食、胃肠减压等有关
 3.低效型呼吸型态   与肠膨胀致膈肌抬高有关
 4.潜在并发症   急性弥漫性腹膜炎,水、电解质及酸碱平衡紊乱,失液性或感染性休克,MODS等;手术后切口感染或裂开,腹腔脓肿,肠瘘,再粘连性肠梗阻等。
2  护理措施
2.1 手术前的护理
2.1.1 饮食 肠梗阻病人禁食。当梗阻缓解,病人出现排气、排便,腹痛、腹胀消失后进流质饮食,忌食产气的甜食和牛奶等。
2.1.2 胃肠减压  胃肠减压吸出胃肠内积液积气,可降低胃肠道内的压力和膨胀程度,改善肠壁血液循环,同时减少肠内细菌和毒素,有利于改善局部和全身情况。在胃肠减压期间,应做好胃管护理,密切观察并记录引流液的颜色、性状及量,如发现抽出液为血性时,要考虑有绞窄性肠梗阻的可能。
2.1.3 体位 当病人生命体征稳定时,可采取半卧位,使膈肌下降,有利于病人呼吸循环系统功能的改善。
2.1.4 记录出入液量及合理输液 肠梗阻病人要密切观察并准确记录呕吐量、胃肠减压量及尿量等;纠正病人水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施,应结合病人脱水程度、血清电解质和血气分析结果合理安排输液种类,调节输液速度和量,努力维持体液平衡。当尿量>30ml/h时,可补给钾盐,纠正低钾血症,并可促进肠蠕动的恢复。
    2.1.5 防治感染 遵医嘱正确、按时使用有效抗生素,同时注意观察用药效果及药物的副作用。
2.1.6 对症护理 病人呕吐时,应嘱其坐起或头侧向一边,避免误吸引起吸入性肺炎或窒息;及时清除口腔内呕吐物,漱口,保持口腔清洁;观察记录呕吐物的颜色、性状及量。对腹部绞窄明显的的肠梗阻病人,若无肠绞窄,可使用阿托品类抗胆碱药药物解除胃肠道平滑肌痉挛,缓解腹痛,但不可随意使用吗啡类镇痛剂,以掩盖病情,延误诊治;此外,还可采用热敷腹部、针刺双侧足三里穴等措施。同时多给病人心理关怀和安慰。
2.1.7 协助医师实施非手术治疗的特殊措施 ①通过胃管灌注中药(如复方大承气汤、通结汤等)。中药应浓煎,每次100ml左右,避免大量灌注后引起呕吐。灌药后须夹管1~2小时。②对无肠绞窄的粘连性肠梗阻病人,可从胃管内注入液状石蜡,每次20~30ml。或用30%硫酸镁溶液或0.9%氯化钠溶液低压灌肠,刺激排便排气的恢复。③协助低压空气或钡剂灌肠以试行肠套叠复位,复位后注意观察病人有无腹膜刺激征及全身情况的改变。④肠粪块或蛔虫堵塞时可经胃管注入液状石蜡或豆油100ml,也可采用0.9%氯化钠溶液灌肠,促进粪块或蛔虫排出,肠蛔虫堵塞在肠梗阻缓解后,应遵医嘱给予驱蛔治疗。
 2.1.8 严密观察病情 定时测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压,并详细记录;严密观察病人的腹部症状、体征及全身情况。若病人出现下列情况之一时,提示有绞窄性肠梗阻的可能,多需紧急手术治疗,应及时报告医师并做好手术前准备工作。①腹痛发作加骤,起始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性腹痛间隙期间仍有持续性疼痛;肠鸣音可不亢进;有时出现腰背部痛,呕吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不显著。③有明显的腹膜刺激征,体温上升、脉率增快、血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。④腹胀不对称,腹部有局部隆起或扪及有压痛的肿块。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查显示孤立、突出胀大的肠袢,不因时间而改变位置,或有假肿瘤阴影。
2.2 手术后护理
  2.2.1 病情观察:观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化。注意病人腹痛、腹胀的改善程度,呕吐及肛门排气、排便等情况等。必要时,及时联系实验室或其它检查。要密切注意手术后各种并发症的发生,重视并发症的观察及护理。①感染:绞窄性肠梗阻手术后使用抗生素。若病人出现腹部胀痛、持续发热、血白细胞计数增高,腹壁切口红肿,或腹腔引流管或引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时,应警惕腹腔内或切口感染及肠瘘的可能,应及时报告医师处理。②切口裂开:由于肠梗阻病人存在腹胀、营养不良、低蛋白血症或者手术中因腹壁切口张力过大,强行缝合造成腹壁组织撕裂,手术后易发生切口裂开。切口裂开一般发生于手术后1周左右时间,故对年老体弱、营养不良、低蛋白血症及缝合时发现腹壁张力过高的病人,手术时采取减张缝合,手术后应加强支持,腹带加压包扎,及时处理咳嗽、腹胀、排便困难等引起腹压增高的因素,预防切口感染。如病人出现异常,疑有切口裂开时,应加强安慰和心理护理,使其保持镇静。若有内脏脱出,切勿在床旁还纳内脏,以免造成腹腔内感染,可用0.9%氯化钠溶液纱布覆盖切口,扣换药碗保护并腹带包扎,及时报告医师,协助处理。
2.2.2 体位:麻醉清醒、血压平稳后,病人应取半卧位,以利病人呼吸循环功能的改善,也有利于腹腔渗液渗血引流。
2.2.3 饮食:禁食禁饮,禁食期间给予补液,维持体液平衡,补充营养。待肠蠕动恢复及肛门排气后,可开始进少量流质,若无不适,逐步过渡至半流质及普食。
2.2.4 胃肠减压及腹腔引流管的护理:胃管及腹腔引流管应妥善固定,保持引流通畅,避免受压、折叠、扭曲、或滑脱,造成引流管效能降低;注意观察并记录引流液的颜色、性状、及量,若有异常应及时向医师报告。胃管一般在肛门排气、肠蠕动恢复后即可拔除。
2.2.5 活动:肠梗阻手术后,尤其是粘连性肠梗阻病人,应鼓励病人早期活动,床上勤翻身,病情允许时,早期下床活动,促进肠蠕动恢复,防止肠粘连。
2.3 健康指导
2.3.1 对腹外疝、肠结核等病,应积极治疗;腹部手术后尽早下床活动,可行针刺、服中药等,以促进肠功能恢复;平时注意饮食卫生,养成饭前、便后洗手的良好习惯,减少肠道寄生虫病,正确使用驱虫药。
2.3.2 避免腹部受凉;老年病人出现便秘时,应及时服用缓泻剂,保持排便通畅。
    2.3.3出院时应嘱病人不宜吃不易消化及刺激性食物,不暴饮暴食,饭后不剧烈运动。
    2.3.4 出院后,病人若感觉出现腹痛、腹胀、停止排气排便等不适时,应及时就诊。
3 护理小结
3.1护理体会
    3.1.1急性肠梗阻在外科临床较常见,是急腹症之一,其发病急,病情发展迅速,需密切观察生命体征和腹部的变化,预防纹窄性肠梗阻的发生。如果脉快,体温升高,血压开始下降,腹痛、腹胀持续加剧,提示病情加重。禁食与输液本病发作应禁食水,待症状缓解后可少饮温开水,忌服易产气的甜食及牛奶。由于禁食、胃肠减压及肠管内大量积液,造成机体脱水、电解质和酸碱平衡紊乱,必须在短时间内纠正,注意输液速度和成份的安排及配伍禁忌[1]。
    3.1.2心理护理:评估病人对急性肠梗阻的焦虑或恐惧程度。护理人员应鼓励病人表达自己的思想情绪变化和提问,并及时告知病人检查结果和治疗计划、进展。肠梗阻如需手术治疗,病人面对的是首次手术或再次手术。尤其是再次手术者,心理上对手术缺乏信心,存在焦虑和恐惧。因此,在做护理操作前应向病人介绍治疗的相关知识,耐心、细致地做好心理疏导与解释工作,增强病人信心,促使其配合治疗以最引的心理状态接受手术。
     3.1.3 注重病人的身心整体护理,尤其对一些特殊病人如老年人,由于机体反应能力低下,患急腹症时其症状、体征较轻,体温和白细胞变化也不明显, 加上其他脏器疾病与症状, 给病情观察带来一定的困难。因此,护理人员应及时收集病人的有关资料,在整体护理中发现问题,以便患者早日康复.[2] 。
3.2  护理小结
    亲自参与急性肠梗阻护理的过程,感觉自己受益匪浅,我们应该致力减轻病人心理负担:提高疼痛阈值,急性肠梗阻的病人腹痛的彻底解决虽然有赖于病因的治疗。但是良好的心理护理往往能够减轻患者的疼痛。MOCC 指出:“通过调整护病关系, 能够缓解成年人中等度疼痛”。护士对患者要亲切、和蔼、要尊重其人格。决不能对病人冷若冰霜、毫无同情心或有问不答。致使患者动怒, 导致疼痛加重。除此还应保持安静舒适的环境, 减少对疼痛的刺激等等[3]。
    在实习医院我参与了1例急性肠梗阻患者全过程的护理,让我对护士这个角色有了进一步的认识,人们常常把护士称为白衣天使,因为天使是生命和爱的象征,护士所从事的就是天底下最高尚的职业,呵护健康、挽救生命,对待所有的病人不论地位高低、职业贵贱,都一视同仁,给了无微不至的关心和照顾。人们说护士是天使,那是因为他们走进患者时总带着一份天使般的微笑,不求回报只求奉献,黑夜的恐惧和生物钟的颠倒,超负荷的工作加上疲惫的身心,她们所想的都是患者的需要。作为一名护士,我所能做到的也许是微不足道,在今后的护士生涯中我将努力的学习专业知识和每项护理操作技能,严格执行操作规程,严守工作岗位,认真做好查对制度,时刻牢记医疗安全第一,杜绝医疗差错发生,培养自己的观察能力和沟通能力,用爱心、耐心、细心和责任心去对待每一位病人,全心全意为病人服务,争取做一名真正的白衣天使。
     从我选择护理事业,我就有一句格言——用有限的生命投入到无限的护理工作中。我会在今后的工作中更加不断努力地学习,以不断提高自身的业务能力。这是我的体会,以后的工作中我将更加努力,使自己的理论知识及操作技能更上一个台阶,以便能更好的服务于患者。争取做一名优秀的护理人员,以无愧于白衣天使的光荣称号! 
 
参考文献
[1] 安宇娣  中西医结合治疗急性肠梗阻的护理体会  哈尔滨市第七医院(150050) 98-12-10
[2]李玉峰 急性肠梗阻的观察和护理体会 河南省鹤壁市第二人民医院  458030   2012年08月第08期
[3]隋伟红,刘钦珍 ,刘华东  中西医结合治疗急性肠梗阻 120 例的护理体会 山东省乳山市人民医院, 264500 2003-10-10

护理专业毕业设计《临床病例护理方案》成绩评定表

专业:             班级:              姓名:                 

考评指标及分值

指标内涵

得分

一级指标

二级指标

1  方案选题

(15分)

1.1课题选择的专业性(5分)

选题高职目标定位、专业培养目标,符合临床护理实践的内容,能解决专业对接领域的实际护理问题,能训练学生职业核心能力。

1.2课题来源的实践性(5分)

课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例,设计任务具有一定的综合性和典型性。

1.3完成方案    的工作量(5分)

课题难易度适中,每个学生有一个独立病例,在规定时间内完成,实际工作量不少于2周。

2  方案实施

(35分)

2.1技术路线的可行性(15分)

所选病例具有特殊性,护理诊断正确,护理措施得当、便于实施,字数达到要求;方案设计与临床护理规范一致,又有创新,能解决临床实际问题

2.2设计方案的完整性(10分)

方案的目的与意义明确,内容与方法具体,步骤与进度合理,按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等,并在个人空间、规定时间完成所有工作。

2.3设计依据的可靠性(10分)

护理病例的资料来源于实习医院的住院病历,患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠,数据准确,参考资料引用规范、准确,3篇以上。

3  报告质量

(50分)

3.1报告格式的规范性(15分)

按规定格式和要求撰写,各要素完备,语句通顺,能层次清楚地表达各个写作项目的内容,完整解决课题所需提出的问题。

3.2报告内容的科学性(25分)

病例简介清晰完整;护理诊断准确,排序合理;护理措施运用得当、完整准确,具有科学性和实用性;结论可靠,体会深刻、具体,字数达到要求。报告内容客观真实,依据合理,分析、推导正确;数据准确可靠,实事求是,不弄虚作假,不抄袭剽窃。

3.3知识技能的创新性(10分)

总结护理经验有独特见解,文章具有特色,能为以后的护理实践提供有价值的参考;充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。

评审等级及分值

分值(              )分   等级(                   )

评审教师签名

                                                                    年     月     日

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